Los siguientes consentimientos y reconocimientos aplican a su visita a HealthCARE Express.
Consentimiento para divulgar los registros de farmacia
Reconozco y consiento voluntariamente divulgar a HealthCARE Express información relacionada con los registros de farmacia, que incluirá, entre otros, el historial de recetas, los registros de vacunación, los informes de patología y los informes de laboratorio. Además, entiendo y acepto que esta divulgación aplicará a múltiples proveedores de atención médica no afiliados, compañías de seguros y administradores de beneficios de farmacia, y que dicha información podrá ser consultada por los proveedores y el personal de HealthCARE Express.
Reconozco expresamente que la información obtenida conforme a esta DIVULGACIÓN puede considerarse Información de Salud Protegida (“PHI”) y puede incluir información relacionada con el VIH/SIDA, la salud mental, el consumo de drogas/alcohol y la información sobre tratamientos, y por la presente divulgo dicha información a HealthCARE Express para fines de diagnóstico y tratamiento, así como para servicios de atención médica.
Entiendo el derecho a revocar esta autorización, en cualquier momento, enviando un aviso de revocación por escrito a HealthCARE Express a la siguiente dirección:
HealthCARE Express
3515 Richmond Road
Texarkana, TX 75503
Cualquier revocación que se reciba no aplicará a los registros que HealthCARE Express ya haya recibido conforme a esta DIVULGACIÓN. Entiendo que puedo recibir una copia de esta DIVULGACIÓN si la solicito a HealthCARE Express. Certifico que he leído este formulario, o que me lo han leído, y que entiendo el contenido de esta DIVULGACIÓN.
Consentimiento para el tratamiento
Healthcare Express y sus empleados evalúan y tratan al paciente por molestias y enfermedades médicas. Esto incluye obtener información médica, realizar una evaluación mediante un examen físico, obtener fluidos corporales para pruebas de laboratorio, obtener radiografías para el diagnóstico, administrar medicamentos para el tratamiento y cualquier otro tratamiento o evaluación que pueda ser necesario. Si en algún momento no deseo que se presten estos servicios, puedo manifestarlo y no se proporcionarán, pero es posible que el paciente deba firmar un formulario AMA. Toda mi información permanecerá confidencial. Reconozco que se me ha ofrecido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Healthcare Express.
Cesión de beneficios
Autorizo la divulgación de cualquier información médica y el pago de beneficios médicos a Healthcare Express por los servicios necesarios para procesar esta reclamación y cualquier reclamación futura. Acepto ser responsable de cualquier deducible, coaseguro, copago o cualquier otro saldo que no pague mi seguro.
Política financiera
Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica posible; si tiene necesidades especiales, estamos aquí para trabajar con usted. La siguiente información se proporciona para evitar cualquier malentendido o desacuerdo con respecto al pago de los servicios profesionales.
El pago debe realizarse en su totalidad al momento de recibir el servicio. El copago se cobrará antes de que lo atiendan. El pago puede realizarse en efectivo, con cheque o con tarjeta de crédito. Si tiene un seguro con el que no tenemos convenio, con gusto nuestro consultorio presentará la reclamación si usted lo solicita; sin embargo, se espera el pago total al momento de recibir el servicio. Si tiene preguntas sobre su cobertura de seguro, con gusto le ayudaremos. Las preguntas específicas sobre la cobertura deben dirigirse a su compañía de seguros. Sin embargo, se entiende y se acepta que la Parte Responsable es responsable de todo el dinero adeudado por los servicios prestados en caso de que el seguro no pague estos servicios. Todos los cargos son estimados y se finalizan cuando su compañía de seguros procesa sus reclamaciones.
Si las pruebas de laboratorio deben enviarse a una fuente externa para una evaluación adicional, la parte responsable entiende que será responsable de los cargos de dicha instalación.
Al visitar nuestras instalaciones fuera del horario habitual, por las noches y los fines de semana, puede aplicarse un cargo a los cargos facturados a su compañía de seguros, el cual es razonable y habitual conforme a nuestros contratos.
Proporcionar su correo electrónico y número de teléfono celular lo registrará automáticamente para estas formas de comunicación. Informe al personal de recepción si desea cambiar estas configuraciones.
Es política de la compañía procesar su cheque mediante EFT o su tarjeta de crédito. Para los pagos privados (sin seguro), todos los cargos de la visita deben pagarse antes de que lo atiendan. Tenga en cuenta que puede tener un saldo al final de su visita, el cual debe pagarse antes de salir de la clínica. Al firmar, acepto que he leído y entiendo los términos de este acuerdo.
Autorización para la divulgación y comunicación de Información de Salud Protegida
Su privacidad es importante para Healthcare Express. Como resultado, le solicitamos que complete la siguiente autorización relacionada con su salud personal y los beneficios relacionados con la salud.
He leído y entiendo las siguientes declaraciones sobre mis derechos:
- Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante un aviso por escrito a Healthcare Express. Entiendo que mi revocación no afectará ningún uso o divulgación de mi PHI que se haya realizado basándose en la autorización antes de que la revocara.
- Mi proveedor de atención médica no puede exigirme que firme esta autorización para ser elegible para recibir servicios o tratamiento.
- Es posible que las personas que reciban información con base en esta autorización la divulguen a otras personas y, como resultado, es posible que la información ya no esté protegida por las normas federales de privacidad.
- Esta Autorización para mi información de salud personal no aplica a la divulgación de la misma información correspondiente a cualquier cónyuge o hijo que yo pueda incluir en mis beneficios médicos o cuenta de Healthcare Express. Entiendo que mi cónyuge o hijo mayor de 18 años debe proporcionar una Autorización independiente para la divulgación de su PHI personal. Reconozco que he recibido y firmado una copia de esta autorización.
Reconozco y entiendo que la información que proporciono a Healthcare Express con respecto a la Autorización para dejar información de salud personal por medios alternativos se conservará en mi expediente médico y que se respetarán los parámetros anteriores hasta que yo los revoque por escrito. Es mi responsabilidad notificar a HealthCARE Express si cambio uno o más de los números de teléfono indicados anteriormente O cualquiera de los nombres de contacto.